I.- Les avancées de la
Chirurgie Cardiaque
Les
deux solutions apportées par la chirurgie cardiaque
à une maladie, sont l'une
la correction d'une malformation et l'autre la résolution
des défaillances
terminales des organes. On peut parler
de chirurgie cardiaque à partir de la deuxième
moitié du XIXe s. Avant cette
date, les connaissances étaient trop peu nombreuses, et les
techniques trop peu
avancées, pour effectuer une chirurgie tout en garantissant
la santé du patient
a) Histoire de la Chirurgie Cardiaque
Débuts de la
chirurgie
cardiaque et correction d'une malformation :
Jusqu’à la
deuxième moitié du XIXe siècle,
les connaissances et les techniques étaient insuffisantes
pour pouvoir
effectuer une chirurgie, notamment en matière
d'anesthésie.
C'est à partir de 1953,
date qualifiée
de commencement de
la Chirurgie
Cardiaque moderne, que la chirurgie cardiaque devient possible. En
effet, les
progrès en matière de recherche permettent la
circulation extra corporelle (CEC).
Dès lors s'ouvrait la voie
à de multiples
réalisations chirurgicales, favorisées par les
progrès techniques
( recherche biomédicale,avancées
domaine matériaux artificiels,) et par des
progrès parallèles des autres
branches de la médecine, en particulier de
la Cardiologie. Comme entre autres les prothèses
artérielles en 1952, les
premières valves artificielles en 1961, les pontages
coronaires en 1967
Remédier aux
défaillances terminales des organes :
Afin
de résoudre le problème des
défaillances terminales, les
chirurgiens utilisent les greffes. C.
Barnard en 1967
et N. Shumway en 1981 réalisèrent les
premières greffes
cardiaques et cardio-pulmonaires. Ils étaient
confrontés aux problèmes de rejet
immunologique, mais encore une fois, les trouvailles scientifiques
permettent
de remédier à ce problème. La
Cyclosporine découverte par C.Borel
commercialisée dés 1981 permet la baisse du
nombre des rejets lors des greffes.
Parallèlement, en 1983, De Vries implantait un cœur
totalement artificiel en remplacement du
cœur
humain.Bien que cette première tentative n'aie pas connu le
succès espéré, elle
devait ouvrir la voie à d'autres et déboucher sur
la perspective actuelle de
l'implantation à grande échelles de ces machines
pour un traitement à long
terme.
CIRCULATION
EXTRA-CORPORELLE
La
technique de circulation
extra-corporelle, appliquée à l'humain depuis les
années 1950-1960, permet le
remplacement temporaire de la fonction cardio-respiratoire par une
machine
cœur-poumons artificiels.
La technique assure un drainage total du sang veineux à
partir de l'oreillette
droite ou des deux veines caves, l'oxygénation par la
machine de CEC et la
réinjection du sang artérialisé au
niveau de l'aorte. Elle assure donc un débit
sanguin au niveau de tous les organes, y compris le cerveau. Elle
s'accompagne
de la mise en hypothermie relative ( + 26°
C) de façon à réduire de 50
à
70 % la consommation d'oxygène du patient et de
l'arrêt de la ventilation
pulmonaire.
La circulation extra-corporelle permet donc d'arrêter le
cœur et d'opérer dans
des conditions de sécurité chirurgicale
raisonnables.
Cependant,
cette technique est grevée d'un taux de complications non
négligeable
puisqu'elle induit, entre autres, des phénomènes
d'inflammation très importants
ou encore un risque hémorragique non négligeable
pouvant causer des dégâts
organiques parfois irréversibles.
C'est ainsi que peuvent s'observer des complications neurologiques
(jusqu'à un
tiers des patients opérés peuvent en souffrir,
ces complications pouvant aller
de la simple paresthésie transitoire jusqu'à
l'accident vasculaire cérébral
définitif, voire létal), des complications
hématologiques (anémies), des
complications pulmonaires (ARDS).Certaines études
récentes montrent un avantage
significatif à réaliser des pontages coronaires
sans CEC, sur le plan des
complications postopératoires.
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Schéma
de connection du patient à la CEC |
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Schéma
de CEC 1.
canule aortique - 2. canule veine cave supérieure - 3.
canule veine cave inférieure - 4. pompe à gallet
- 5. échangeur thermique - 6. échangeur gazeux -
7. canule fémorale - 8. oreillette droite - 9. valve
aortique - 10. canule aortique - 11. clamp aortique |
En fin d'intervention sur le cour, l'air éventuellement
présent dans les
cavités cardiaques est aspiré, puis l'aorte
ascendante déclampée, restaurant
ainsi la circulation cardiaque. Les coronaires sont donc
perfusées et le cour,
réchauffé, va retrouver une activité
contractile. Celle-ci peut être d'abord
anarchique (fibrillation ventriculaire) mais un choc
électrique restaure
rapidement une activité bien rythmée. Le patient
est ensuite progressivement
déconnecté du support de la CEC.
Vers
le milieu des années 1990, un
changement majeur devait se produire, influencé par
plusieurs paramètres :
1. D'une part, les progrès des techniques cardiologiques interventionnelles, permettaient sans abord chirurgical de procéder par voie endovasculaire à la cure d'un nombre croissant d'affections valvulaires, congénitales, mais surtout coronariennes. Ce sont les dilatations par ballonnets, encore améliorées par l'emploi de tuteurs ("stents"), destinés à prévenir les récidives de rétrécissements. Le contraste entre les interventions lourdes, invasives et douloureuses et ces abords légers constituaient un défi majeur pour le corps chirurgical.
2. D'autre part, l'escalade de coûts de la santé, déjà évoquée, devait révéler toute son ampleur. Paradoxalement, les préoccupations émanèrent de systèmes de santé aux antipodes l'un de l'autre. En effet, dans les pays d'Amérique Latine en proie aux problèmes d'une population nombreuse, et dépourvus de moyens, se développèrent des techniques visant à éviter les coûts élevés liés à la circulation extra-corporelle, et consistant à opérer des pontages coronaires à cœur battant. Ces modalités avaient bien entendu été essayées aux temps "préhistoriques", mais abandonnés devant la facilité procurée par la C.E.C.. Par ailleurs, les Etats Unis d'Amérique, confrontés également à une inflation des coûts et malgré leurs moyens financiers incomparablement supérieurs, se montrèrent également fort intéressés à réduire leurs dépenses, notamment en diminuant les durées d'hospitalisation.
3.
Enfin,
toutes les autres disciplines chirurgicales avaient
déjà effectué leurs
conversion vers des techniques
endoscopiques ou moins invasives, préparant de la
sorte l'esprit et le
terrain aux chirurgiens cardiaques de la nouvelle
génération.
Néanmoins,
la Chirurgie Cardiaque était à nouveau la
dernière à
s'inscrire dans ces nouvelles tendances, en raison d'exigences
particulières :
1. En premier lieu, la C.E.C. restait indispensable pour la réalisation des interventions intracardiaques portant sur les valves ou les malformations congénitales, ou pour des pontages coronaires particulièrement difficiles. Or il était acquis depuis longtemps que la diversion du sang vers un circuit parallèle suffisait à elle seule à créer une forme de réaction inflammatoire responsable d'une morbidité qui, même réduite, contribuait à la lourdeur relative de ces opérations.
2. Ensuite, les contraintes anatomiques et physiologiques des interventions cardiaques différaient sensiblement des interventions abdominales ou thoraciques : la nécessité par exemple de pouvoir maîtriser instantanément une complication telle qu'une hémorragie imposaient une approche particulièrement rigoureuse du problème.
3.
Enfin, la
réalisation de connexions vasculaires (anastomoses) d'un
diamètre de 1 à 2 mm
au niveau des artères coronaires entraînaient une
obligation supplémentaire :
celle de disposer d'une visualisation en relief et en trois dimensions
que les
techniques endoscopiques classiques ne pouvaient offrir.
Le débat a donc porté sur les différentes composantes de l'acte chirurgical, et sur leurs responsabilités respectives dans la morbidité et la mortalité post-opératoire:
m S'agissait-il de tenter à tout prix de réduire l'importance des incisions et des manœuvres d'écartement sterno-costaux, responsables de l'inconfort post-opératoire, tout en maintenant l'emploi de la C.E.C.?
m
Au contraire, éviter
la C.E.C.
était- il plus important, même en conservant
l'abord classique par sternotomie
médiane, voie d'abord somme toute peu délabrante
et peu douloureuse si on la
compare aux incisions de thoracotomie ou de laparotomie?
Bien
entendu, dans le domaine des pontages coronaires, il était
possible de mettre tout le monde d'accord en réalisant
à la fois les
interventions sans C.E.C.
et par abord
mini-invasif, au prix toutefois de contraintes techniques
supplémentaires :
c'est l'avènement de la chirurgie par "télémanipulation"
intrathoracique,
souvent appelée improprement "robotique".
Remarquons
avant d'aller plus loin un élément
supplémentaire au débat
: l'ère "classique" avait permis d'arriver à un
perfectionnement tel,
à des chiffres de mortalité tellement favorables
que toute nouvelle technique
était placée devant la difficulté
d'une performance équivalente. Problème non
seulement théorique, mais également statistique,
puisque la démonstration d'un
quelconque avantage réclamait des études de
populations étendues, dont les paramètres
devaient faire l'objet d'analyses minutieuses.
Dès
lors, dans cette nouvelle version de la querelle des Anciens et
des Modernes, la question se posait inévitablement :
"pourquoi changer ce
qui atteint déjà la quasi-perfection, au prix de
nouvelles difficultés
techniques et d'investissements matériels parfois
considérables ?"
Un premier élément de réponse a été abordé : devant les coûts croissants des systèmes de dispensation de soins, tout facteur visant à réduire la lourdeur des interventions et donc la durée d'hospitalisation était vu d'un œil favorable. Argument supplémentaire : le coût social d'une incapacité de travail prolongée, et l'avantage d'une reprise précoce des activités ne pouvaient être négligés dans le contexte compétitif actuel. Un petit bémol était toutefois apporté par des esprits chagrins: la moyenne d'âge des opérés s'approchant de la septantaine, et les conditions sociales d'un retour précoce à domicile n'étant pas toujours optimales, ces paramètres devaient être relativisés, afin d'éviter une situation comme celle des Etats-Unis, où les frais d'hospitalisation constituent un motif contraignant dans la décision de quitter l'hôpital. Il n'en reste pas moins vrai que tout facteur améliorant le "confort" d'une intervention ne peut qu'améliorer la qualité globale des soins et en diminuer les charges.
Autre écueil souvent dénoncé : la difficulté de faire la part des choses entre l'intérêt réel ou supposé du malade et du système de santé pris globalement, et l'importance des intérêts commerciaux liés aux nouvelles technologies de la santé. Les firmes d'équipements médicaux ont bien entendu pris le train des nouvelles technologies elles aussi, et ne ménagent pas leurs efforts pour démontrer l'intérêt de leurs produits, au moyen d'arguments publicitaires et commerciaux dont l'agressivité peut parfois irriter, du moins de ce côté-ci de l'Atlantique.
A
nouveau, la seule réponse consiste dans une
évaluation scientifique
rigoureuse et objective des avantages supposés de nouveaux
produits menée à
l'abri de toute pression commerciale ou financière.
Enfin,
l'ambition de certains chirurgiens voyant dans les
révolutions
technologiques l'occasion d'une publicité flatteuse pour
leur ego explique
l'inflation de "grandes premières" dont l'importance
réelle n'est pas
toujours proportionnelle à l'éclat
médiatique
Pour
résumer cette première sous partie, l'on pourrait
dire qu'après une période
"préhistorique", faite de tentatives courageuses mais
vouées à
l'échec, l'avènement de la circulation
extra-corporelle
(CEC) devait
permettre le
développement et la maturation de toutes les techniques
actuelles de la
chirurgie cardiaque, explorant toutes les possibilités
offertes et aboutissant,
après une ascension riche en découvertes,
à une phase de plateau, où seuls des
perfectionnements des techniques déjà
consacrées étaient possibles. Ce fut la
période "classique" qui devait durer une trentaine
d'années.
b)
Les nouvelles techniques
Il est temps d'en venir
à la description des différentes
techniques apparues récemment :
- MIDCAB
- OPCAB
- Heartport
- TECAB
- Connecteurs
automatiques
- Chirurgie
"hybride"
- Xénogreffe
- Coeurs
artificiels
- Laser
transmyocardique
- Thérapie
génique
- Transplantation
cellulaire
- Chirurgie
des troubles du rythme
Minimally
Invasive Coronary Bypass Grafting (MIDCAB)
:
Intervention
conduite par une
(mini) thoracotomie de
6 à 8 cm sous le sein gauche, permettant le
prélèvement de l'artère mammaire
interne (AMI) et son anastomose à cœur battant sur
l'artère coronaire
interventriculaire antérieure (IVA). Il s'agit de la
première technique
mini-invasive largement appliquée. Elle présente
les inconvénients liés à
l'accès limité, à la
difficulté conséquente de l'anastomose, et ne
s'adresse en
principe qu'à un seul vaisseau, raison pour laquelle elle
est moins utilisée
que dans les années 1990. Par contre, elle
réalise l'idéal décrit plus haut
d'associer un abord peu invasif à l'absence de CEC et a
préparé la voie à la chirurgie
robotique endoscopique.
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Une incision cutanée de 3-4 cm se
réalise sous le sein gauche
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Cet abord sert dans un premier temps à
prélever l'artère mammaire interne gauche.
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La même incision est
également utilisée pour la suture de
l'artère mammaire interne gauche sur l'artère
coronaire IVA à coeur battant, moyennant un dispositif
particulier de stabilisation régional du coeur.
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Off
Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB)
:
Contrairement à la
précédente, elle se réalise
par sternotomie médiane, et cette large voie d'abord permet
théoriquement de
traiter tout le réseau coronaire. Elle s'effectue
à cœur battant, la partie du
champ opératoire concernée étant
stabilisée par des instruments permettant au
chirurgien de reproduire les mêmes conditions de confort et
de sécurité qu'à
cœur arrêté sous CEC. Toutefois,
l'exposition de certaine partie du cœur peut
être plus difficile, et nécessite donc une
maîtrise technique plus exigeante.
Elle réalise un des pôles décrits plus
haut, à savoir la suppression de la CEC
en maintenant une voie d'abord invasive. Dans certains services
chirurgicaux,
elle s'est imposée comme une alternative à la
chirurgie sous CEC.
Systèmes de type "Heartport" : Ce nom
commercial désigne des systèmes de
canulations par voie artérielle et veineuse
fémorale, permettant par un abord
périphérique d'introduire des tuyaux à
proximité des cavité cardiaques et
d'instaurer une CEC sans ouvrir le thorax, constituant l'exact
symétrique de la
situation précédente, à savoir le
maintien de la CEC mais la possibilité d'un
abord mini-invasif. Des affections valvulaires ,surtout mitrales, des
anomalies
congénitales simples et certaines affections coronaires
peuvent ainsi être
réparées par des voies d'abord
limitées, voire par endoscopie pure. Les
principaux inconvénients en sont le prix
élevé, actuellement plus de 4.000 €,
ce qui pose le problème de l'application de techniques
modernes à des
populations financièrement
privilégiées, ainsi que certaines
difficultés liées à
l'insertion des tuyaux dans les artères fémorales
de petit diamètre souvent
victimes de calcifications ou d'athéromatose.
Chirurgie par Télémanipulation ou "Robotique"
(Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass - TECAB) :
Celle-ci
approche au plus près cette "quête du Graal"
représentée par
l'intervention totalement endoscopique, qui peut être
réalisée à cœur battant
dans le cas de certaines pathologies coronaires (actuellement
limitées
toutefois à un seul pontage AMI-IVA) et, pour la pathologie
valvulaire mitrale
sous une CEC installée par voie fémorale par un
système "Heartport"
ou équivalent. Cette chirurgie non-invasive a
également été utilisée avec
succès pour l'implantation d'électrodes au niveau
de la paroi ventriculaire
gauche dans le cadre du traitement de certaines formes de défaillance cardiaque.
L'apport technologique de la chirurgie robotique est remarquable sur
plusieurs
points :
· Contrairement à la chirurgie classique, où le chirurgien est limité dans ses mouvements par l'étroitesse de l'incision, la miniaturisation des instruments introduits dans le corps et pilotés à distance par l'opérateur installé à une console de travail permet littéralement de "pénétrer" à l'intérieur du thorax et de réaliser les corrections voulues avec une précision difficilement égalable.
· La sophistication des caméras de visualisation permet à l'opérateur de travailler en trois dimensions, facteur indispensable à la confection d'anastomoses millimétriques, comme expliqué plus haut.
Ceci aboutit dans des cas sélectionnés à des résultats permettant le réveil dans l'heure suivant l'intervention, la déambulation le lendemain ,et la sortie de l'hôpital dans les trois à cinq jours suivants. Ces délais sont encore dictés par la prudence et seront certainement réduits dans l'avenir.
Les inconvénients concernent surtout le coût élevé de l'investissement de départ et du matériel non stérilisable, ainsi que la mobilisation de personnel plus considérable, le temps opératoire étant supérieur aux techniques classiques. Leur réduction est prévisible dans l'hypothèse où ces procédures verraient s'élargir leur champ d'applicat.
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Vue du robot en place (un bras central armé d'une caméra, et deux bras outils latéraux) |
L'opérateur manipule le robot à distance à l'aide d'une console reproduisant avec exactitude le geste réalisé virtuellement. |
Connecteurs automatiques : Un
des principaux problèmes rencontrés en
Chirurgie Cardiaque endoscopique est la réalisation
d'anastomoses par fils de
suture selon une méthode qui n'a pas sensiblement
varié depuis les travaux
d'Alexis Carrel en 1902. De nombreux chercheurs ont imaginé
des moyens de
raccourcir et de simplifier ce geste par l'utilisation de diverses
connections.
Un des systèmes les plus récents et les plus
originaux fait appel à de
minuscules aimants introduits dans les vaisseaux, qui peuvent
dès lors être
réunis en une fraction de seconde. Bien entendu, la
tolérance à long terme, et
notamment l'absence de réaction à ce corps
étranger doivent encore être
évalués.
Chirurgie
"Hybride"
:
Celle-ci associe les avantages
des techniques Chirurgicales et Cardiologiques suivant le raisonnement
suivant
: le bénéfice du pontage chirurgical est surtout
marqué pour l'artère IVA, où
la présence d'un pontage perméable à
long terme augmente significativement la
survie. Or, c'est précisément cette
artère IVA qui est la plus accessible aux
techniques mini-invasives ou robotiques. D'autre part, l'avantage d'un
pontage
est moins marqué pour les autres artères du
cœur, où les dilatations par
ballonnet et la pose de stents atteignent des résultats
comparables à la
chirurgie. Il paraît donc logique d'associer les deux
techniques peu invasives
de manière harmonieuse, de manière à
procurer au patient l'avantage d'un
traitement complet et durable sans les inconvénients de techniques lourdes.
Cette approche n'a par contre pas encore été
validée par des résultats à long
terme.
Transplantations
Cardiaques : la Xénogreffe : Personne
n'ignore le problème posé actuellement par le
recrutement de donneurs
d'organes, qui vient entraver le développement de la greffe
d'organes en tant
que solution durable à la défaillance de
viscères tels que le cœur ou les poumons.
Depuis de nombreuses années, des
équipes de chercheurs se sont attaqués au
problème redoutable de la greffe
d'organes provenant d'autres espèces animales
("xénogreffes").
La transgression des barrières immunologiques ne pouvait
s'envisager qu'au prix
de manipulations génétiques d'animaux "donneurs"
chez qui certaines
caractéristiques immunitaires auraient
été supprimées, empêchant de
la sorte
leur reconnaissance par l'organisme humain. Pour des raisons de
facilité, c'est
le porc qui avait été
sélectionné dans ce but. Alors que certaines
équipes de
pointe étaient près d'atteindre cet objectif, et
de passer au stade de
l'expérimentation humaine, la crainte de transmissions
d'organismes infectieux
d'origine animale, avivée par des
événements tels que la crise de la vache
folle, est venue imposer un moratoire à ces tentatives. Il
est à craindre que
ces interdictions ne soient pas allégées dans le contexte actuel. Un
autre souci théorique,
toutefois plus aisé à contourner, aurait pu
concerner l' "horloge
biologique" propre à chaque espèce, et donc
entraînant un vieillissement
prématuré des organes greffés.
Cœurs artificiels : Suite
logique de ce qui précède, l'implantation
du cœur artificiel, déjà
essayée en 1983 mais abandonnée en raison de
problèmes
mécaniques et infectieux devait connaître un
regain d'intérêt. Depuis plusieurs
années, des systèmes d'assistance
suppléant au ventricule gauche ou aux deux
ventricules offraient à certains malades en
défaillance terminale une
"passerelle" ("bridge to transplant") permettant de
survivre en attente d'une greffe d'organe.
Le stade suivant fut d'envisager une suppléance
définitive par des moyens
mécaniques lorsque furent franchis les obstacles
liés à la résistance des
matériaux, à leur biocompatibilité et
surtout à l'infection, une machine
implantée dans le thorax et reliée à
l'extérieur du corps pour sa fourniture
d'énergie étant une proie facile à la
colonisation bactérienne. Le cœur
artificiel idéal ne se concevait donc que totalement
implantable, sans
connections avec l'extérieur, et suppléant
totalement aux fonctions des deux
ventricules. Depuis 2001, un tel appareil est disponible,
l'énergie étant
transmise à travers la peau par induction. Les premiers
essais humains ont eu
lieu aux Etats-Unis en 2001. Malheureusement, les premiers malades
opérés n'ont
pas connu le succès escompté, et les
modèles existants devront sans doute
encore subir des améliorations techniques avant
d'être utilisés à large
échelle. Il n'en reste pas moins prévisible
qu'ils constitueront la solution du
futur au grave problème de la défaillance
cardiaque terminale.
Laser
transmyocardique : Avatar moderne d'un concept
déjà ancien, des
perforations pratiquées dans la masse cardiaque jusque dans
la chambre
ventriculaire gauche étaient censées permettre
l'irrigation du muscle par les
"fjords" ainsi pratiqués. On rejoignait ainsi l'anatomie du
cœur de
reptile dépourvu d'artères coronaires
où toute l'alimentation du muscle
cardiaque est assurée de la sorte.
L'utilisation du rayon Laser permettait une technique
précise et reproductible,
et de fait, un certain nombre de patients,
sélectionnés car inopérables par les
moyens classiques, et souffrant d'angor réfractaire,
voyaient leurs plaintes
s'améliorer. Malheureusement, l'explication simpliste
fournie plus haut fut
mise à mal lorsque ,sur des cas d'autopsie, l'on
démontra que les canaux crées
étaient tous oblitérés.
L'amélioration incontestable, car dépassant ce
que l'on
pouvait attendre d'un effet placebo, fut attribuée soit
à la dénervation, soit
à un effet d'angiogenèse au sein d'une fibrose
cicatricielle créée par la
manœuvre.
Cette
technique est donc un peu tombée en disgrâce, et
ne se réserve plus qu'à des
cas résistant aux autres moyens
thérapeutiques.
Thérapie génique :Le
concept de modifier les cellules pathologiques ou de les remplacer par
d'autres dont le patrimoine génétique aurait
été favorablement manipulé
constitue incontestablement une nouvelle voie thérapeutique
riche d'espoirs.
Les applications potentielles à la Cardiologie sont
nombreuses.
Cependant,
après une flambée initiale d'enthousiasme, de
nombreux
obstacles se sont
révélés. Notamment, le capital
génétique doit dans certains cas être
transporté
par un vecteur ,à savoir un virus inactivé.
Malheureusement, chez certains
patients dont les défenses immunitaires étaient
affaiblies, ces virus se sont
révélés pathogènes et ont
entraîné le décès des
patients. Dans
d'autres cas,
les gènes injectés dans l'organisme ont
entraîné des réactions
inappropriées,
témoignant du fait qu'ils ne s'étaient pas
"fixés"
à l'endroit
souhaité.
Très récemment, un moratoire a d'ailleurs
été imposé à l'application
humaine
aux Etats-Unis, en Italie et en France. Les avancées
produites par les
recherches en cette matière sont certes
considérables mais leur application
clinique prendra sans doute encore un peu de temps, du moins dans le
domaine
qui nous intéresse.
Transplantation cellulaire
:
En Octobre 2000, les quotidiens
titraient : "des cellules de quadriceps ont
réparé un cœur".
De fait, une équipe Française avait
réalisé l'injection de cellules musculaires
modifiées dans une zone infarcie, et semblait avoir obtenu
une colonisation
permettant à cette partie du cœur de retrouver une
certaine activité. Après
deux ans, et des recherches menées dans de nombreux
laboratoires, des résultats
encourageants sont enregistrés: il semble bien possible
d'intégrer des cellules
d'autres origines au sein du cœur, et celles-ci modifieraient
même leurs
caractéristiques au point de ressembler à une
cellule cardiaque. Seul problème, mais de taille:
Aucune connexion ne semble exister entre ces cellules et le reste du
muscle
cardiaque. Or la contraction simultanée de l'ensemble des
cellules est requise
pour espérer une réelle amélioration.
L'on s'interroge donc sur les raisons des
effets observés, qui pourraient entre autre être
dus à la libération de
substances favorable par les nouvelles cellules, ou plus banalement,
par une
action de renforcement du tissu malade par des cellules saines.
L'autre nouveauté,
en matière de
cardiologie, est donc la thérapie cellulaire en cas
d'insuffisance cardiaque.
Coopération: Ce sont 2 équipes, l'une suisse et
l'autre allemande, Amelioration
des techniques actuelles en tentant de trouver des techniques avec de
fortes
atouts et peu de contraintes, nouvelle possibilité
thérapeutique, défis
du futur, astuces simples année 2005 en
cardiologie avènement
de l'imagerie par
scanner et I.R.M. en ce qui concerne l'évaluation de la
maladie
coronaire.
astuces simples qui permettent d'éviter d'utiliser les
techniques : La
protection propre du ceur la plus importante et la plus efficace, le
préconditionnement, peut être
déclenchée par
une ischémie du myocarde de courte
durée ou par des médicaments. Ce
phénomène
a été décrit pour la
première fois
en 1986 par Murry, pathologue, et présente un potentiel
thérapeutique énorme.
Sous ischémie prolongée, le
préconditionnement
peut réduire de façon
impressionnante la mort des cellules cardiaques de 90 % au maximum et,
par
conséquent, également améliorer
considérablement la fonction cardiaque lors de
la reprise de l'irrigation sanguine (reperfusion).
Perspectives
thérapeutiques du clonage d'embryon
1
- extraction de l'information génétique d'une
cellule du malade
2 - ovocyte énucléé
3 - embryon obtenu par transfert de l'information
génétique du malade dans
l'ovocyte énucléé
4 - différenciation en : muscle cardiaque
cellules du muscle cardiaque
Chirurgie des troubles du rythme : Il
s'agit d'un domaine en forte expansion,
favorisé par l'avènement des techniques moins
invasives, et déjà largement
transcrit dans la pratique quotidienne.
En effet, de nombreux malades souffrent de troubles du rythme cardiaque
tels
que la fibrillation auriculaire, qui, sans compromettre gravement leur
survie,
entraînent malgré tout une diminution du rendement
du coeur, un peu comme dans
le cas d'un moteur mal réglé. D'autres moins
nombreux, souffrent de
défaillances cardiaques graves, et l'on a pu prouver qu'une
meilleure
synchronisation du rythme était susceptible
d'améliorer leur état. Or jusqu'à
présent, seuls des traitements médicamenteux fort
lourds, onéreux et non
dépourvus d'effets secondaires pouvaient leur venir en aide,
la chirurgie
traditionnelle n'étant envisageable que dans des cas
extrêmes.
L'allégement de l'abord chirurgical donnait donc aux
chirurgiens l'occasion
d'une juste revanche en permettant de remplacer un traitement souvent
prescrit
à vie par un geste ponctuel et définitif. Le
chirurgien peut par exemple dans
le cas de la fibrillation auriculaire intervenir au niveau des
oreillettes en
"redirigeant" l'impulsion électrique
désordonnée par le biais de
cautérisations qui réalisent un "labyrinthe" (ou
"maze" en
Anglais), et rétablir de la sorte un rythme
régulier. Jusqu 'il y a peu, ces
interventions étaient effectuées à
l'occasion d'interventions valvulaires , et
non isolément, le problème ne justifiant pas
à lui seul une intervention à cœur
ouvert. La possibilité de réaliser des cures par
endoscopie en abordant le cœur
par l'extérieur a donc facilité la prise en
charge de ce problème.
